هیپوناترمی چیست؟ انواع هیپوناترمی به انضمام تشخیص و درمان به طور کامل

هیپوناترمی به غلظت پلاسمایی سدیم کمتر از ۱۳۵mM اطلاق میشود . این اختلال که بسیار شایع است و در ۲۲ درصد از بیماران بستری رخ می دهد و در این بیماران تقریبا همیشه در اثر افزایش AVP در گردش و یا افزایش حساسیت کلیوی به AVP همراه با هر میزان مصرف آب ایجاد می شود. این اختلال گاهی مرتبط با مصرف محلول های رقیق است.

در مجموع می‌توان در نظر گرفت غلظت سدیم در بدن «متناسب» با نسبت سدیم بدن بر کل آب بدن می‌باشد. پس برای این که کسی به هایپوناترمی دچار شود دو حالت کلی ممکن است به وجود آمده باشد:

• کاهش مقدار سدیم بدن (مانند دفع نمک از کلیه)
• افزایش آب بدن (مانند پلی دیپسی (پرنوشی) و افزایش ADH (هورمون ضد ادراری))

انواع هیپوناترمی

حال با این مقدمه میتوان هایپوناترمی را به چهار دسته تقسیم کرد:

• هیپوناترمی هیپوولمیک : در این حالت مقدار کل آب بدن کاهش یافته است ولی مقدار سدیم بدن نسبت به آب کاهش بیشتری داشته است و با توجه به نسبت ذکر شده غلظت نمک در مجموع کم می‌شود (هر دو کاهش، اما سدیم کاهش بیشتر)
• هیپوناترمی یوولمیک : در این حالت مقدار آب کل بدن اندکی افزایش یافته و مقدار سدیم ثابت مانده است .
• هیپوناترمی هیپرولمیک : هم سدیم و هم آب بدن افزایش یافته اند اما مقدار آب افزایش بیشتری داشته است.
• دریافت مواد محلول اندک : ورود بی رویه آب بدون الکترولیت به بدن (سدیم تقریبا ثابت است)

در ادامه به بررسی این چهار حالت خواهیم پرداخت.

هیپوناترمی هیپوولمیک

هیپوولمی موجب فعالیت مشخص نوروهورمونال و در نتیجه افزایش AVP در گردش می‌شود به عبارت دیگر با کاهش فشار خون بدن سعی در جبران این وضعیت دارد و این کار را با افزایش AVP انجام میدهد. بنابراین آب در بدن حبس میشود در حالی که حبس نمک نداریم و ادرار غلیظ می‌شود. این موجب کاهش نمک و حفظ آب می‌شود که با توجه به کاهش نسبت نمک به آب بیمار مبتلا به این بیماری میشود.

افزایش آنتی دیورتیک هورمون از طریق رسپتورهای عروقی و بارورسپتور های V1a موجب حفظ فشارخون و از طریق رسپتور های V2 کلیه موجب افزایش بازجذب آب می گردد. در نتیجه‌ی فعال شدن رسپتور های V2 و در صورت افزایش مصرف آب، می تواند منجر به هیپوناترمی شود. علل ایجاد این حالت به دو دسته غیر کلیوی و کلیوی تقسیم می‌شود:

علل غیر کلیوی

• دفع گوارشی (استفراغ،اسهال)
• دفع نامحسوس Na و Cl و آب بدون جایگزینی کافی خوراکی (تعریق ، سوختگی)

در این موارد غلظت سدیم ادرار به صورت تیپیک کمتر از ۲۰ می باشد. در واقع کلیه سالم است و در تلاش این است کمبود سدیم بدن را از طریق کاهش دفع جبران کند.

علل کلیوی

دفع نامتناسب Na و Cl باعث کاهش حجم و افزایش AVP (هورمون وازوپرسین یا ضد ادراری) در گردش می شود. گفتیم افزایش AVP منجر به احتباس آب می‌شود و طی شرایطی مانند کمبود آلدوسترون نمک دفع شده و هیپوناترمی به وجود می‌آید. انواع علل کلیوی که منجر به نوع هیپوولمیک می‌شود عبارتند از :

• کمبود آلدوسترون (تشخیص با هیپرکالمی)
• نفروپاتی های دفع کننده نمک وقتی با کاهش دریافت نمک همراه باشد ممکن است در اثر اختلال فانکشن توبولی کلیه هیپوناترمی ایجاد کند.
• دیورتیک های تیازیدی از طریق پلی دیپسی و کاهش حجم ناشی از دیورتیک موجب هیپوناتریومی میشود
• افزایش دفع یک ماده اسموتیک فعال غیرقابل بازجذب یا با باز بازجذب اندک
• سندرم دفع نمک مغزی (خونریزی ساب آراکنوئید، آسیب مغزی تروماتیک، کرانیوتومی، آنسفالیت، مننژیت)

انواع علل نفروپاتی های دفع کننده نمک که منجر به هیپوناترمی هیپوولمیک میشوند :

• نفروپاتی ناشی از رفلاکس
• نفروپاتی های اینتراستیشیل
• اوروپاتی بعد از انسداد
• بیماری کیستیک مدولاری
• فاز بهبودی ATN

هیپوناترمی هیپروولمیک

میزان آب و سدیم بدن هر دو بالا می رود ولی میزان آب نسبت به سدیم افزایش بیشتری پیدا می کند شرایطی که منجر به نوع هیپرولمیک میشوند :

• اگر سدیم ادرار بیشتر از ۲۰ باشد: نارسایی حاد و مزمن کلیوی که در آنها دفع آب کاهش یافته است
• سدیم ادرار کمتر از ۲۰ (۱۰) باشد: سندروم نفروتیک، سیروز و CHF

هیپوناترمی یوولمیک

در این نوع میزان آب کل بدن اندکی افزایش می‌یابد ولی سدیم توتال تغییر نمی کند در نتیجه هیپوناترمی یوولمیک (بدون ادم) ایجاد می‌شود انواع یوولمیک :

• هیپوتیروئیدی
• نارسایی ثانوی آدرنال
• سندروم آنتی دیورز نامتناسب SIADH. ترشح افزایش یافته AVP موجب اکثر موارد SIADH میشود. در برخی از بیماران موتاسیون هایی در رسپتور V2 وازوپرسین وجود دارد که موجب فعال شدن رسپتور در غیاب AVP می شود که به این حالت SIADH نفروتیک میگویند. در واقع بیماران مبتلا به SIADH، یوولمیک نیستند بلکه به صورت ساب کلینیکال در اثر احتباس آب و نمک ناشی از AVP دارای حجم افزایش یافته می باشند لذا این بیماران هیپرمیک خفیف دارند با این وجود این بیماران ادم ندارند. سدیم ادرار در این بیماران بالاست یعنی بیشتر از ۳۰mM و اسید اوریک سرم غالباً پایین است یعنی زیر ۴ (بر خلاف هیپوناترمی هیپوولمیک)

✓نارسایی اولیه با کاهش آلدوسترون موجب هیپوناترمی هیپوولمیک می‌شود.
✓نارسایی ثانویه با کاهش گلوکوکورتیکوئید موجب نوع یوولمیک می‌شود. اصلاح هیپوناترمی هیپوولمیک در نارسایی آدرنال ثانویه با تجویز کورتیکواستروئید مثل هیدروکورتیزون انجام میشود

شایعترین علت هیپوناترمی یوولمیک سندرم آنتی دیورز نامتناسب است

هیپوناترمی ناشی از دریافت مواد محلول اندک

هیپوناترمی گهگاه می تواند در بیمارانی که مواد محلول بسیار کمی در رژیم خود مصرف می نماید رخ دهد. این حالت در افراد الکلی که که کل تغذیه دریافتی شان از آبجو است دیده می شود. بنابراین به آن beer potomania گفته میشود. آبجو دارای مقادیر بسیار کم پروتئین و نمک می‌باشد. این سندروم همچنین در افراد غیر الکلی که دارای دریافت بسیار محدود مواد محلول در رژیم غذایی هستند مثلا رژیمهای منحصراً گیاهی مشاهده می شود.

بیماران مبتلا با ادرار با اسمولالیته های بسیار پایین مراجعه می کنند که اسمولالیته آن کمتر از ۱۰۰-۲۰۰ و غلظت سدیم ادرار کمتر از ۱۰-۲۰ میباشد.

علائم 

هیپوناترمی موجب شیفت آب در جهت گرادیان اسموتیک ، از مایع خارج سلولی به سمت مایع داخل سلولی می‌گردد و در نتیجه ادم سلولی ژنرالیزه ایجاد می نماید. علائم این بیماری عمدتا نورولوژیک می باشند که نشان دهنده ادم مغزی در داخل یک جمجمه سخت است.

علائم اولیه و عوارض شدید هیپوناترمی به خاطر جابجایی یون ها در مغز رخ میدهد مثل:

• تهوع
• سردرد
• استفراغ
• تشنج
• هرنیاسیون ساقه مغز
• کوما
• مرگ

حاد

عارضه اصلی هیپوناترمی حاد :

• نارسایی تنفسی نرموکاپنیک یا هیپرکاپنیک : در بیماران هیپوناترمی غالباً در اثر ادم ریوی نورولوژیک همراه با فشار گوه‌ای طبیعی مویرگ های ریوی ایجاد می شود.
• هیپوکسمی همراه ممکن است موجب تشدید آسیب نورولوژیک شود

در بیماران بعد از عمل جراحی با سطح بالای AVP خون و دریافت بیش از حد آب ممکن است هیپوناترمی حاد رخ دهد. هیپوناترمی ناشی از ورزش در دوندگان ماراتن یا سایر ورزش های استقامتی با افزایش AVP و دریافت بیش از حد آب نوع حاد رخ می دهد. مصرف Ecstasy باعث القای سریع و شدید تشنگی و ترشح AVP شده و هیپوناترمی حاد شدید ایجاد میکند.

مزمن

به هیپوناترمی که بیشتر از ۴۸ ساعت از زمان ایجاد آن گذشته باشد نوع مزمن این بیماری گفته می‌شود. علائم :

• استفراغ
• تهوع
• گیجی
• تشنج که عموما در سدیم کمتر ۱۲۵ به وجود می‌آید
• در هیپوناترمی خفیف تظاهرات خفیف نقص شناختی و اختلالات در هنگام راه رفتن دیده می شود و خطر افتادن افزایش پیدا میکند.

درمان نوع مزمن مشکل است زیرا با افزایش اسمولالیته پلاسما اما دوباره اسمولیت های ارگانیک در سلولهای مغزی با تاخیر صورت گرفته و گاهی موجب از بین رفتن دژنراتیو الیگودندروسیت ها و سندروم دمیلینیزاسیون اسموتیک ods میگردد.

سندروم دمیلینیزاسیون اسموتیک (ODS) چیست؟ اصلاح بسیار سریع هیپوناترمی (بیشتر از ۸-۱۰ در ۲۴ ساعت یا ۱۸ در ۴۸ ساعت) موجب اختلال در سد خونی مغزی شده و موجب تسهیل بروز دمیلینیزاسیون می گردد. یک یا چند روز بعد از اصلاح بیش از حد  این علائم را دارد :

• پاراپارزی یا کوادری پارزی
• دیسپلازی دیسانتری دیپلوپی
• سندروم “locked in”
• کاهش سطح هوشیاری

درمان ODS با کاهش دادن مجدد سدیم پلاسما باعث توقف علائم سندروم می شود

تشخیص 

هیپوناترمی کاذب عبارت است از وجود کمبود غلظت سدیم همراه با تونیسیته نرمال یا افزایش یافته پلاسما. برای رد نوع کاذب باید اسمولالیته اندازه گیری شده به اسمولالیته موثر تبدیل شود. یعنی باید غلظت اوره را از اسمولالیته سرم کم کرد. در بیماران مبتلا به هیپوناترمی اسمولالیته موثر بیشتر از ۲۷۵ میباشد.

افزایش کراتینین و bun در آزمایشات می‌تواند نشان دهنده اختلال عملکرد کلیوی به عنوان علت هیپوناترمی در نظر گرفته شود. مقدار پتاسیم در هیپوناترمی هیپرکالمی می‌تواند نارسایی آدرنال یا هیپرآلدوسترونیسم را نشان دهد.

گلوکز سرم باید اندازه گیری شود زیرا در اسمولالیته موثر است در واقع هر ۱۰۰ میلی گرم افزایش گلوکز می تواند افت بین ۱.۶ – ۲.۴ را ایجاد کند این نوع کاهش غلظت سدیم واقعی نیست و بعد از اصلاح گلوکز برطرف می‌شود

برای فرد مبتلا  آزمایشات  تست های تیروئیدی، آدرنال و هیپوفیز باید سنجیده شود. چون که هیپوتیروئیدی و نارسایی ثانویه آدرنال باعث هیپوناترمی یوولمیک می شود. همچنین نارسایی اولیه آدرنال موجب هیپوناترمی هیپوتونیک میشود (برای این کار از تحریک کوزینتروپین استفاده می‌شود)

تست گلد استاندارد برای تشخیص هیپوناترمی هیپوولمیک مشاهده اصلاح غلظت سدیم بعد از هیدراتاسیون با نرمال سالین است.

درمان هیپوناترمی

• درمان نوع هیپوولمیک : هیدراتاسیون داخل وریدی با نرمال سالین ایزوتونیک
• درمان نوع هیپرولمیک ناشی از نارسایی احتقانی قلب : غالبا به درمان کاردیومیوپاتی زمینه‌ای پاسخ می‌دهد (مثلا درمان با مهارکننده‌های ACE)
• درمان بیماران مبتلا به نوع ناشی از beer potomania : سالین داخل وریدی و مصرف رژیم نرمال. البته این افراد در معرض ابتلا به ODS قرار دارند (ریسک فاکتورهای الکلیسم، هیپوکالمی، سو تغذیه). همچنین این افراد در معرض خطر بالای اصلاح بیش از حد سدیم پلاسما می باشند.
• اساس درمان هیپوناترمی مزمن محرومیت از آب است. در افراد مبتلا به SIADH محرومیت از آب به سختی تحمل می‌شود.
• درمان دارویی SIADH : درمان ترکیبی با فورسماید خوراکی (۲۰mg دو مرتبه در روز) و قرص های نمک خوراکی. «خط دوم» درمان دارویی SIADH دمکلوسیکلین است. این دارو مهار کننده قوی سلول های اصلی است و منع تجویز دمکلوسیکلین سیروز کبدی است.
• درمان دارویی هیپوناترمی هیپرولمیک ناشی از نارسایی قلب یا سیروز: آنتاگونیست های وازوپرسین، Tolvaptan و Conivaptan. درمان فقط باید در بیمارستان ها آغاز شود.

درمان نوع حاد علامت دار

با سالین هیپرتونیک ۳٪ شروع می‌شود تا مقدار کلی سدیم ۴-۶mM افزایش یابد. بعد از برطرف ساختن علایم های درمان بر اساس نحوه هیپوناترمی مزمن ادامه می یابد. محاسبه میزان سالین هیپرتونیک مورد نیاز برای درمان هیپوناترمی حاد:

۰.۶×وزن بدن × (Naپلاسما-Naهدف)

اقدام مناسب در بیماران مبتلا به هیپوناترمی حاد که دچار ادم ریه یا نارسایی تنفسی هیپرکاپنیک شده اند تجویز اکسیژن مکمل و حمایت تهویه ای است. تجویز دیورتیک های لوپ داخل وریدی برای ادم حاد ریه است.

درمان هیپوناترمی مزمن

برای پیشگیری از ایجاد شده ODS، سرعت اصلاح حیوانات می باید آهسته باشد. کمتر از ۱۰-۸ در ۲۴ ساعت و کمتر از ۱۸ در ۴۸ ساعت. در بیماران با ریسک بالای ODS، سرعت باید از این هم پایین تر باشد. اگر در بیماری اصلاح بیش از حد سدیم صورت گیرد بایستی مجدداً هیپوناترمی ایجاد کرد. اینکار با تجویز آگونیست وازوپرسین DDAVP و یا تجویز آب وریدی به صورت D5W انجام میشود.

اگر در مورد این مقاله سوالی دارید در قسمت دیدگاه های این مطلب در سلامتانه میتوانید سوال خود را مطرح کنید.