دستگاه تنفس

هموپتزی یا خون ریزی از مجاری تنفسی: علل، تشخیص، درمان

هموپتزی به معنای دفع خون از مجاری تنفسی است و اغلب به شکل خلط خونی خود را نشان میدهد و میتواند نگران کننده باشد . در این مطلب سعی میکنیم با دید علمی و پزشکی به هموپتزی بپردازیم و ریز تا درشت این حالت را بررسی کنیم. هموپتزی میتواند به معنای سرفه خونی یا خلط خون آلود و یا حتی خون ریزی شدید باشد.

مطالبی که در این مقاله بررسی خواهیم کرد در سر فصل های زیر شرح داده میشوند:

برای کشف هموپتزی و علت آن این مراحل طی میشوند که هر کدام به طور کامل در ادامه شرح داده خواهند شد:

  • قدم اول در ارزیابی خلط خونی، مطمئن شدن از این است که خون از «مجاری تنفسی» دفع شده است و خونریزی از بینی (اپیستاکسی) یا از دستگاه گوارش (هماتمز) نیست.
  • قدم بعدی، تعیین ماهیت هموپتيزی است.
  • قدم آخر، تشخیص منشاء خونریزی و اتیولوژی آن است.

منشا خون در هموپتزی

هموپتزی از هر قسمتی از مجاری تنفسی از گلوت تا آلوئول‌ها ممکن است نشأت بگیرد ولی شایعترین محل خونریزی، «برونشها» و «مجاری هوایی با سایز متوسط» هستند؛ البته تمام مجاری تنفسی باید بررسی شوند تا اطمینان کافی حاصل شود

ریه یک ارگان حیاتی در بدن است که وظیفه اصلی آن تبادل گاز های اکسیژن و کربن دی اکسید است. دو جریان خون مختلف به ریه وارد میشود. یک جریان خون برای تغذیه بافت خود ریه است که جریان خون برونشیال نام دارد. جریان خون دیگر که جریان خون ریوی خوانده میشود، درواقع خونی است که به ریه می آید تا کربن دی اکسید را بدهد و اکسیژن بگیرد.

در نتیجه خون رسانی دوگانه به ریه باعث افزایش احتمال خون ریزی از ریه میشود

گردش خون ریوی یک سیستم با فشار پایین است، در حالی که جریان خون برونشیال چون از آئورت منشاء می گیرد دارای فشار خون سیستمیک می باشد. بیشتر موارد هموپتیزی از گردش خون برونشیال منشاء می یابند چون فشار خون بیشتری دارد. 

منشا خون از هموپتزی

هموپتزی چرا ایجاد میشود؟

عفونت، بدخیمی و بیماری های عروقی، شایعترین علل خلط خونی هستند که در ادامه به بررسی تک تک این علل به طور اختصاصی پرداخته میشود.

برونشکتازی میتواند موجب هموپتزی شدید شود

برونشکتازی به معنی گشاد شدن راه های هوایی است و در در هنگام حملاتِ شدید امکان ایجاد خون ریزی از راه های هوایی و ایجاد هموپتزی و خلط خونی وجود دارد.

در برونشکتازی نیز باکتری ها در ایجاد خون ریزی نقش دارند. در صورت ایجاد عفونت باکتریال در برونشکتازی، مجاری هوایی متسع و پر عروق گردیده و مستعد خونریزی می شوند. منشاء خونریزی در برونشکتازی، گردش خون برونشیال است و گفتیم که گردش خون برونشیال فشار خون بالایی دارد لذا خونریزی در این بیماران ماسیو یا حجیم می باشد.

برونشکتازی اولین علت هموپتزی حجیم و متعاقب آن مرگ می باشد

در کلینیک

شایع ترین علت هموپتیزی خفیف برونشیت ویروسی هست و شایع ترین علت هموپتیزی مسیو برونشکتای میباشد.

عفونت ها

عفونت های مختلف نظیر عفونت های ویروسی، قارچی، باکتریایی میتوانند موجب هموپتیزی شوند. برونشیت ویروسی شایع ترین علت هموپتزی خفیف است.

در واقع شایعترین علت هموپتزی با مقدار اندک با خلط خون آلود، برونشیت ویروسی می باشد.

باکتری ها نیز عفونت های ویروسی را به سمت هموپتزی میکشانند. همچنین مبتلایان به پرونشیت مزمن در خطر ابتلا به عفونت های دیگر باکتریال هستند.

شایع ترین باکتری هایی که فرد مبتلا به برونشیت مستعد به آن هست عبارتند از:

این عفونت ها با ایجاد «التهاب در راه های هوایی» فرد را مستعد خونریزی می کنند.

۱. سل؛ عامل اصلی هموپتزی در گذشته

در گذشته سل شایعترین علت خون ریزی دستگاه تنفسی در دنیا بوده، اما همانطور که گفته شد؛ هم اکنون در کشورهای صنعتی، برونشیت و برونشکناری شایعترین علل هموپتزی می‌باشند.

درکلینیک

علت خونریزی در مبتلایان به سل، ایجاد کاویته یا حفره در ریه است. علت نادرتر خونریزی درسل، اروزیون آنوریسم شریان ریوی در کاویته سلی است که به آن آنوریسم Rasmussen گفته می شود.

۲. هموپتزی با عفونت های قارچی

عفونت های قارچی نیز با ورود به ریه و رشد در بافت ریه میتوانند عوارض گوناگون و متعددی ایجاد کنند. قارچ آسپرژیلوس در کاويته های ریوی، مایستوما ایجاد کرده و با تشکیل عروق جدید موجب هموپتزی میگردد. عفونت های دیگری هم مانند مایکوباکتریوم های غیر توبرکلوزیس و نوکاردیا می توانند سبب هموپتزی شوند.

در کلینیک

آبسه ريه و پنومونی نکروزان می توانند سبب خونریزی از پارانشیم ریه شوند، علل شایع این اختلالات عبارتند از: استافیلوکوک اورئوس، کلبسیلا پنومونیه و باکتری های بی هوازی دهان

۳. پاراگونيميازيس نیز یک علت قابل توجه خونریزی از بینی و دستگاه تنفسی است

پاراگونيميازيس عفونت ریه با کرم Paragonimus Westemani است که علائمی شبیه به سل دارد و یک علت قابل توجه هموپتزی می باشد. این انگل که با عنوان کرم ریه هم خوانده میشود در جنوب شرق آسیا و چین شایع است. خوردن خرچنگ آب شیرین باعث انتقال لارو های این کرم به بدن و ایجاد این بیماری می باشد.

بمیاری های عفونی که موجب هموپتیزی میشوند شرح داده شد. در ادامه به بیماری های عروقی خواهیم پرداخت

بیماری های عروقی

برخی از بیماری‌های عروقی نیز میتوانند باعث آسیب عروق ریوی شوند و خون ریزی ایجاد کنند که این خون ریزی میتواند به شکل خلط خونی صبحگاهی یا خون ریزی شدید خود را نشان دهد. برخی از موارد مهم ای بیماری های عروقی عبارتند از :

  • ادم ریه: در ادم ریه ناشی از افزایش فشار پایان دیاستولی بطن چپ، هموپتزی شایع است. خلط در مبتلایان به ادم ریه “صورتی رنگ و کف آلود” است.
  • آمبولی ریه: آمبولی ریه به همراه انفارکتوس پارانشیم ریه ممکن است با هموپتزی تظاهر یابد.
  • فيستول ها: پارگی یک فیستول آئورت به برونش اگرچه نادر است ولی می تواند سبب خون ریزی حجیم و مرگ ناگهانی شود.
  • خونریزی منتشرآلوئولی (DAH): با وجودی که موجب خونریزی زیاد در پارانشیم ریه می گردد ولیکن به صورت ناشایع موجب هموپتزی می شود. یعنی خونریزی ایجاد میشود اما این خون به شکل کامل به دهان یا بینی راه نمیابد.

درکلینیک

لوپوس، اثرات سمی کوکائین، مواد استنشاقی و پیوند سلول های بنیادی می توانند سبب DAH گردند. همچنین سندرم هایی که در گذشته سندرم Pulmonary – renal نامیده می شدند مثل گرانولوماتوزیس همراه با پلی آنژئیت و بیماری آنتی بادی ضد غشای پایه گلومرولی ممکن است موجب هماچوری و هموپتزی شوند. توجه شود که DAH به صورت شایع با ایجاد کدورت های Ground glass در تصویربرداری و آنمی تظاهر می یابند.

هموپتزی

بدخیمی ها

کارسینوم برونکوژنیک با بافت شناسی های گوناگون یک علت شایع هموپتزی (ماسيو و غیرماسیو) می باشد. هموپتزی در این حالت نشان دهنده درگیری راه هوایی توسط تومور می باشد. تومورهای ریوی که به صورت شایع موجب خون ریزی تنفسی می شوند، عبارتند از:

  1. تومور کارسینوئید: یک تومور پرعروق در مجاری هوایی پروگزیمال می باشد.
  2. تومور Small cell و SCC ريه: این دو تومور ريه به صورت شایع در مناطق مرکزی ریه ایجاد شده و با تهاجم به عروق بزرگ ریوی موجب خون ریزی حجیم میگردند.
  3. متاستازهای ریوی از تومورهای دوردست مثل ملانوم ، سارکوم، آدنوکارسینوم پستان و کولون نیز می توانند سبب خونریزی شوند.
  4. سارکوم کاپوزی یک تومور پرعروق است که در مبتلايان به مراحل پیشرفته ایدز رخ می دهد و هر قسمت از مجاری تنفسی از حفره دهان تا برونش‌ها را می تواند درگیر کند. این درگیری میتواند موجب هموپتزی شود.

*سایر علل گوناگونی که میتوانند موجب خونریزی از دستگاه تنفس شوند عبارتند از: 

  • آندومتریوز ریوی: آندومتریوز ریوی موجب خونریزی های دوره ای می گردد به همین علت به آن هموپتیزی قاعدگی (Catamenial) گفته می شود.
  • آسپیراسیون جسم خارجی: یعنی یک جسم خارجی مانند استخوان ماهی یا هرچیز دیگر وارد راه های هوایی شود و با آسیب به راه های هوایی موجب خونریزی شود.
  • اختلالات انعقادی: ترومبوسیتوپنی، کوآگولوپاتی ها، داروهای ضدانعقادی یا ضد پلاکتی می توانند موجب هموپتيزی حتی در آسیب های خفيف بشوند.

تشخیص و ارزیابی های تشخیصی در هموپتزی

در مواجهه با خون ریزی از راه های تنفسی در وهله اول باید شرایط بیمار بررسی شود و همچنین سابقه بیمار. سپس یکسری اقدامات معاینه ای و پاراکلینیکی لازم است انجام شود تا در نهایت تشخیص نهایی مشخص شود و درمان متناسب آغاز شود.

شرح حال بیمار و سابقه

اولین قدم در بررسی هموپتزی، تخمین مقدار یا شدت خونریزی است. اگر مشاهده خلط بیمار ممکن نبود، پزشک از بیمار درخواست میکند که خلط و میزان خونریزی را توصیف کند. شرح حال دقیق می تواند علت هموپتزی را مشخص نماید. هر علامت جانبی میتواند به تشخیص نهایی کمک کند :

  • اگر تب، سرفه و لرز قبل از هموپتیزی وجود داشته باشد، به نفع عفونت است.
  • سابقه مصرف سیگار و کاهش وزن اخیر در همراهی با هموپتيزی شک به بدخیمی را زیاد می‌کند.
  • بیماری های برونشکتاتیک مثل فیبروز کیستیک و سارکوئیدوز باید مشخص شوند

معاینه و اقدامات پاراکلینیک

  • پس از شرح حال و تخمین نسبی بیماری نوبت به معاینه میرسد. در قدم اول باید علائم حیاتی چک شوند. وجود هیپوکسی، تاکی پنه(تنفس سریع ) و تاکیکاردی(ضربان قلب بالا) نگران کننده است.
  • سپس حفره دهان و بینی باید معاینه شوند، بعد از معاینه دهان و بینی ریه ها سمع گردیده و به ایجاد هرگونه دیسترس تنفسی بایستی دقت شود
  • ناخن های بیمار جهت وجود کلابینگ باید بررسی شود. در صورت قاشقی بودن ناخن ها شک به سرطان ریه یا فیبروز کیستیک می باشد.
  • ممکن است در پوست بیمار ابنرمالیتی هایی جلب توجه کند. وجود پتشی و اکیموزهای پوستی و مخاطی حاکی از اختلالات انعقادی می باشند و باید به دنبال درمان سیستمیک در این مورد بود.

همچنین در صورت لزوم تصویر اشعه ایکس یا سی تی اسکن نیز میتواند کمک کننده باشد. درمواردی هم نیاز به بررسی میکروبی خلط است.

هموپتزی ماسیو

اگر هموپتزی شدید باشد میتواند برای فرد خطرناک باشد و حتی موجب مرگ شود. اگر خونریزی بیشتر از ۴۰۰ سی سی در ۲۴ ساعت باشد یا دفع ۱۰۰ – ۱۵۰ سی سی خون در یکبار هموپتیزی وجود داشته باشد به آن هموپتیزی ماسیو یا حجیم گفته میشود.

اهمیت تشخیص هموپتيزی ماسیو بسیار مهم است چرا که ادامه آن می تواند موجب مرگ به علت آسفیکسی ناشی از تجمع خون در مجاری هوایی و آلوئولها بشود.

بیشتر بیماران نمی توانند حجم خون دفع شده را به صورت سی سی بیان کنند و ممکن است از کلماتی مثل فنجان استفاده کنند یا این که بهتر است پزشک برای اطمینان از بیمار بخواهد که بر اساس فنجان بیان کند(یک فنجان تقریبا ۲۳۶ سی سی گنجایش دارد)

۱۵-۵٪ از موارد هموپتيزی، ماسیو و خطرناک هستند.

ارزیابی های تشخیصی

بررسی های اولیه در هموپتزی عبارتند از:

  1. آزمایش خون کامل جهت ارزیابی عفونت، آنمی و ترومبوسیتوپنی
  2. بررسی پارامترهای انعقادی
  3. سنجش الکترولیتها
  4. ارزیابی عملکرد کلیوی مثل آزمایش ادرار جهت رد کردن بیماریهای کلیوی – ریوی

تصویربرداری

در بیماران با هموپتيزی خفیف و غیرماسیو می توان بررسی ها را به صورت سرپایی انجام داد. در تمام مبتلایان به هموپتیزی باید در اولین قدم تصویر برداری اشعه ایکس از قفسه سینه (CXR) را انجام داد البته CXR نمی تواند محل خونریزی را مشخص نماید ولی در بیمارانی که ریسک فاکتورهای کانسر را ندارند و CXR طبیعی است، می توان برونشیت را درمان و پیگیری نمود و در صورت ادامه خونریزی، بررسی های بیشتری انجام داد.

نتیجه: در فردی که احتمال سرطان در وی کم است ابتدا CXR گرفته میشود و در صورت طبیعی بودن فرض بر برونشیت گرفته میشود و درمان تجربی آغاز میشود. اگر درمان شکست خورد روند کار تغییر داده میشود.

در بیمارانی که ریسک فاکتورهای سرطان دارند (سن بیشتر از ۴۰ سال یا سابقه کشیدن سیگار) باید حتما در ابتدا CT – Scan انجام شود تا بتوان توده ها، برونشکتازی و ضایعات پارانشیم ریه را تشخیص داد. پس از CT – Scan ، باید در تمام بیماران برونکوسکوپی Flexible جهت رد کردن کارسینوم، برونکوژنیک انجام شود، مگر اینکه ضایعه ای در تصویربرداری دیده شود که بتوان بدون انجام برونکوسکوپی از آن بیوپسی گرفته شود.

بیمارانی که برونکوسکوپی آنها طبیعی است، پیش آگهی خوبی دارند.

در کلینیک

توجه شود که در فیبروز کیستیک، برونکوسکوپی توصیه نمی گردد.

تعیین محل خونریزی:

در اغلب موارد، تعیین محل خونریزی، مشکل است؛ اگر در CXR، کدورت های جدیدی مشاهده گردد، در تعیین سمت خونریزی مفید می باشد ولی کافی نیست. CT آنژیوگرافی می تواند مناطق خونریزی فعال را نشان دهد.

برونکوسکوپی Flexible در تعیین سمت خونریزی کمک کننده است ولی فقط در ۵۰٪ موارد محل خونریزی را مشخص می نماید.

آنژیوگرافی هم روش منطقی می باشد چرا که هم تشخیصی و هم درمانی می باشد.

درمان هموپتزی

۳ هدف اصلی درمان هموپتيزی ماسيو عبارتند از:

  1. محافظت از ریه ای که مبتلا به خونریزی نمی باشد
  2. تعیین محل خونریزی
  3. کنترل خونریزی

قدم اول حفاظت از ریه سالم برای حفظ تنفس است. حفاظت از راه های هوایی و ریه ای که خونریزی نمی کند، در درمان این بیماران حیاتی می باشد، چرا که به سرعت میتواند موجب خفگی شود.

اگر محل خونریزی مشخص باشد، بیمار را باید در پوزیشنی قرار داد که محل خونریزی پایین تر باشد تا خون به ریه سالم نرود.

در کلینیک

توجه شود که از اینتوباسیون اندوتراکئال باید اجتناب شود مگر در موارد ضروری، چرا که لوله اندوتراکئال در خارج سازی ترشحات و خون از رفلکس سرفه تأثیر کمتری دارد. در صورت کارگذاری لوله اندوتراکئال باید آن را در ریه بدون خونریزی قرار داد تا از این ریه محافظت شود.

برای کنترل هموپتيزی ماسیو، ۳ راه وجود دارد که عبارتند از:

  1. از راه مجاری هوایی،
  2. از طریق عروق آسیب دیده
  3. جراحی

درکلینیک

چون بیشتر هموپتیزی های ماسيو از گردش خون برونشیال منشاء می یابند، آمبولیزاسیون شریان برونشیال، روش انتخابی برای کنترل هموپتيزی ماسیو می باشد. مهمترین عارضه این روش، آمبولیزاسیون شریان نخاعی قدامی است؛ با این وجود آمبولیزاسیون شریان برونشیال در کوتاه مدت موفق بوده و در بیش از ۸۰٪ موارد در کنترل فوری خونریزی موفق می باشد. در مواردی که بیماری زمینه ای قابل درمان نیست (مثل مایستوما) خونریزی ممکن است عود نماید.

چون جراحی مرگ و میر بالایی در حدود ۱۵ تا ۴۰٪ دارد، فقط در مواردی انجام می شود که اقدامات درمانی اولیه با شکست روبرو شده و خونریزی ادامه دارد. افرادی که بیماری آنها محدود است و مابقی پارانشیم ریه آنها سالم می باشد، کاندید ایده آل برای جراحی هستند.

در انتها نیز یک ویدیو خلاصه از مطالب گفته شده در بالا میبینیم :

 

مطالعه بیشتر

اگر در باره هموپتازی سوالی دارید میتوانید در کامنت ها سوال خود را بپرسید.

 

رضا ویسکرمی

یه دکتر بدخط که برای کامل شدن به کیبورد پناه آورده

نوشته های مشابه

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

دکمه بازگشت به بالا
بستن