از سیر تا پیاز مالاریا و پلاسمودیوم

مالاریا چیست؟

مالاریا به معنی بیماری مناطق بد آب و هوا است و در گذشته کسانی که به مناطق مرطوب و مردابی سفر میکردند به این بیماری مبتلا میشدند. علائم اصلی مالاریا تب و لرز و تعریق است

یک انگل تک سلولی که به وسیله نیش یک پشه به نام آنوفل به انسان منتقل میشود مالاریا را ایجاد میکند. ابتدا فکر میکردند عامل مالاریا پشه آنوفل است اما پشه آنوفل تنها ناقل است و عامل را منتقل میکند عامل اصلی آن انگل پلاسمودیوم ( Plasmodium ) است.

چهارنوع پلاسمودیوم در انسان بیماری ایجاد میکنند. جدیدا یک نوع به آن اضافه شده که از میمون منتقل میشود.

مالاریا در ایران و جهان

در ایران مالاریا اکثرا در جنوب و جنوب شرقی بیشتر است ( سیستان و بلوچستان ، هرمزگان ، کرمان ) و بیشتر مالاریای ایران از نوع ویواکس است. گرچه فالسی پاروم هم مشاهده میشود.

میزان بروز آن در دنیا ۳۰۰ تا ۵۰۰ میلیون نفر در سال است و ۱/۴ و ۲/۸ میلیون نفر هم بخاطر مالاریا میمیرند. میتوان گفت که مالاریا مهمترین بیماری انگلی در دنیاست.

گونه های پلاسمودیوم 

• پلاسمودیوم فالسی پاروم ( Plasmodium falciparum )
• پلاسمودیوم پویواکس ( Plasmodium vivax )
• پلاسمودیوم اُوال ( Plasmodium ovale )
• پلاسمودیوم مالاریه ( Plasmodium malariae )
• نوالزی که از میمون منتقل میشود.

دلیل نامگذاری پلاسمودیوم ها معمولا شکلی است که در RBC پیدا میکند؛ این شکل مانند کمان یا قوس است پس فالسی از قوس یا کمان گرفته شده است.

ویواکس از ویور گرفته شده است که به معنای متغییر یا مختلف یعنی دارای اشکال متنوع است. اواله از بیضوی می آید چون RBC ها را بیضوی میکند. مالاریه هم از مالاریا گرفته شده است چون عامل آن مالاریا است.

نوالزی هم از همین گونه میمون گرفته شده است.

تقسیم بندی بر اساس علائم مالاریا توسط بقراط

بقراط پی برد که بیماران مالاریا دو دسته اند. بعضی ها یک روز درمیان تب دارند و بعضی دو روز درمیان.مثلا دسته اول روز اول و سوم و دسته دوم روز اول و چهارم تب دارند.

گروه اول مالاریا ۳-۱ و گروه دوم مالاریا ۴-۱ دسته بندی میشوند. وقتی برای گروه اول دارو تجویز کرد متوجه شد که بعضی ها خوب میشوند (خوش خیم) و برخی خوب نمیشوند یا دیر خوب میشوند (بدخیم).

بعدا متوجه شدیم که مالاریا ۳-۱ بدخیم همان فالسی پاروم و خوش خیم ویواکس و اواله هستند و مالاریای ۴-۱ پلاسمودیوم الاریه است چون شیزوگونی آن ۳ روز طول میکشد و از بقیه بیشتر است.

سیکل زندگی پلاسمودیوم

مالاریا دو میزبانه اجباری است. برای سیکل آن حتما میزبان اصلی و واسط باید حضور داشته باشند. میزبان مالاریا پشه آنوفل ماده است. آنوفل نر ارتباطی با مالاریا ندارد چون از شیره گیاهان تغذیه میکند. روش تکثیر آن اسپوروگونی است.اسپوروگونی در بدن پشه طی میشود و ۸ تا ۱۶ روز طول میکشد.

مالاریا هم جز آپی کمپلکس هاست پس تکثیر جنسی آن اسپوروگونی و غیرجنسی آن شیزوگونی است. میزبان واسط آن تمام پستانداران خونگرم هستند از جمله انسان.

هر پلاسمودیوم میزبان خاص خود را دارد میزبان برخی پرنده ها بعضی جونده ها و … است. البته به جز میمون چون مالاریا میمون میتواند به انسانمنتقل شود.

ورود پلاسمودیوم به بدن انسان از طریق نیش پشه

پشه آنوفل اوایل و اواخر شب خونخواری میکند. (هر ۳ تا ۵ روز) پشه ماده چون بعد از جفت گیری برای زنده ماندن تخمک های خود به هموگلوبین نیاز دارد خون خواری میکند و اولویت آنها برای خونخواری اول انسان است بعد سایر حیوانات.

فرم آلوده کننده مالاریا برای انسان اسپوروزوئیت است یعنی پشه اسپوروزوئیت را به انسان تزریق میکند. اسپوروزوئیت حاصل اسپوروگونی است و نیم تا یک ساعت در جریان خون سرگردان است و هنوز راه خود را پیدا نکرده است بعد از آن وارد کبد میشود.شیزوگونی در دو جا طی میشود یکی در کبد و دیگری در خون. شیزوگونی کبد را نسجی و شیزوگونی خون را خونی میگویند. شیزوگونی نسجی معمولا ۸ تا ۱۶ روز و شیزوگونی خونی ۴۸ تا ۷۲ ساعت طول میکشد.

شیزوگونی هم همانطور که قبلا به آن اشاره شد هسته زیاد و سیتوپلاسم تکه تکه میشود و دورهسته را میگیرد و در نهایت سلول پاره میشود. به سلول مادر شیزونت و انگل های داخل آن را شیزوگونی میگویند.

در کبد شیزوگونی نسجی انجام میدهد. تعداد آن در کبد به ۱۰تا ۳۰ هزار مروزوئیت میرسد بعد از آن انگل وارد خون محیطی میشود (در این حالت علائم مالاریا ایجاد میشوند) و شیزوگونی خونی را شروع میکند که ۲تا ۳ روز به طور مداوم مروزوئیت تولید میکند. شیزوگون خونی در فالسی پاروم ، ویواکس و اواله ۲ روز اما در مالاریه ۳ روز طول میکشد.

اولین فرمی که مالاریا در RBC پیدا میکند RING (حلقه) است. نگین آن هسته است و حلقه آن سیتوپلاسم وحفره آن واکوئل است. پس یک رینگ سه قسمت هسته سیتوپلاسم و واکوئل دارد.

بعد از اتمام شیزوگونی برخی از مروزوئیت ها میکروگامتوسیت و بعضی ها ماکروگامتوسیت میشوند. فرم آلوده کننده پشه گامتوسیت است.

ورود پلاسمودیوم به بدن پشه از طریق نیش

گامتوسیت ها بعد از خونخواری به بدن پشه منتقل میشوند و وارد دستگاه گوارش پشه میشوند و در آنجا کاهش کروموزومی انجام میدهند یعنی میکروگامتوسیت میشود میکروگامت و ماکروگامتوسیت میشود ماکروگامت.

میکروگامتوسیت ضمن اینکه به میکروکامت تبدیل میشود ۴ تا ۸ تاژک از آن بیرون میزند که به آن پدیده اکسفلازیلشن یا پدیده خروج تاژک میگویند.

در واقع هر میکروگامتوسیت به چند میکروگامت تبدیل میشود و هرکدام دارای یک تاژک هستند. که این پدیده در روده یا دستگاه گوارش پشه آنوفل اتفاق میوفتد در نهایت میکروگامت به سمت ماکروگامت میرود و زیگوت تولید میکند.

زیگوت به یک موجود کرمی شکل به نام اووکینت تبدیل میشود که میتواند از معده پشه عبور کند و به اووسیت تبدیل میشود که در داخل آن اسپوروزوئیت ها هستند. اووسیت پاره شده و اسپوروزوئیت ها در غددبزاقی پشه قرار میگیرند و منتظر میمانند تا پشه خونخواری انجام دهد.

اسپوروزوئیت هسته قرمز و سیتوپلاسم آبی دارد و اسم دیگر رینگ، تروفوزوئیت است. در رینگ که فرم مالاریا در RBC بود واکوئل به مرور زمان کوچکترمیشود تا زمانی که واکوئل کاملا پر شود که به آن تروف درحال رشد میگویند در شیزوگونی هسته آن تکثیر پیدا میکند، سیتوپلاسم تکه تکه میشود و دورهسته ها را میگیرد و به شیزونت تبدیل میشود و در نهایت میکروگامتوسیت تولید میشود. دقت کنید که فالسی پاروم گامتوسیت کشیده شده و لوبیایی شکل دارد در صورتی که گامتوسیت بقیه کروی است.

علائم مالاریا

علامت های اصلی

علامت های اصلی در مالاریا تب ، لرز و عرق هستند که به مجموعه این علائم مالاریا پاروکسیزم مالاریا میگویند. طولانی ترین علامت تب و کوتاه ترین لرز است. بیماری که دچار لرز میشود پوست بدنش حالت مورمور دارد و سرد است درصورتی که داخل بدنش گرم است و علت آن پاره شدن (لیز) دسته جمعی RBC هاست.

بدن دچار افت فشار خون میشود. علت تب آزاد شدن سایتوکاین ها مانند اینترلوکین ۱، اینترلوکین ۶ و اینترفرون گاما که بر روی مرکز تنظیم دمای بدن در هیپوتالاموس اثر میگذارد و دمای بدن را بالا میبرد؛ است. به این سایتوکاین ها پایروژن یا تب زا میگویند.

دمای بدن در بقیه گونه ها ۳۸ تا ۳۹ درجه و در فالسی پاروم ۴۰ درجه است. فالسی پاروم شدید ترین نوع علائم مالاریا را ایجاد میکند و از همه کشنده تر است. بیشتر مرگ و میر در آفریقا به علت فالسیپاروم است اما خوشبختانه در ایران بیشتر ویواکس وجوددارد و فالسی پاروم کم است.

پس در تب سطح بدن داغ است و حتی فرد دچار هذیان گویی و کما میشود و نبض کند میشود.  علت تعریق در این بیماری این است که بدن میخواهد سموم انگل را با عرق کردن دفع کند پس بیمار احساس بهبودی میکند اما این احساس موقتی است و هنگامی که انگل به RBC جدید حمله میکند این علائم تب و لرز و عرق دوباره تکرار میشوند.  این علائم مالاریا ابتدا نامنظم هستند اما بعد از مدتی منظم خواهند شد.

علامت های غیر اختصاصی

از دیگر علائم مالاریا میتوان علائم غیر اختصاصی  مانند اسهال، سر درد، سرگیجه، بدن درد، تهوع و استفراغ را نام برد.

مشکلات خونی

یکی دیگر از علائم مالاریا آنمی است که از نوع نورموکروم نورموسیستیک است یعنی RBC دارای رنگ و سایزطبیعی هستند اما تعداد آن ها به علت شیزوگونی کاهش می یابد.

در مالاریا سیستم ایمنی علیه RBC های سالم نیز پاسخ نشان میدهد که به آن اتوایمیون میگویند چون بدن میخواهد به RBC های دارای انگل حمله کند که در این حین RBC های سالم نیز مورد حمله واقع میشوند.

پدیده استیکی ( چسبندگی) در پلاسمودیوم فالسی پاروم اتفاق می افتد. پلاسمودیوم در غشای RBC ها یک ناهنجاری یا برجستگی هایی ایجاد میکند به نام ناب که باعث میشود RBC ها به هم بچسبند که میتواند علت اصلی مرگ و میر در کودکان اشد چون خون به مغز نمیرسد و فرد دچار سکته مغزی میگردد.

همچنین میتواند باعث کاهش پلاکت ها شود که باعث خونریزی و در نهایت آنمی میشود.

طحال

طحال کار فاگوسیتوز ارگانیسم های خارجی را برعهده دارد هنگامی که خون از طحال رد میشود این ارگانیسم ها را به دام می اندازد و در مالاریا کار آن چند برابر میشود و طحال ۴ برابر بزرگتر میشود. اما ایراد آن این است که RBC های سالم را نیز به دام می اندازد.

 از بزرگی طحال در طبقه بندی منطقه از لحاظ مالاریا استفاده میکنند چون یک شاخصه خوب بالینی برای تشخیص مالاریاست و پزشک خیلی راحت و با معاینه شکم به بزرگ شدن طحال و وجود مالاریا پی میبرد.

بر این اساس میزان اپیدمی مالاریا در منطقه مشخص میشود. به شاخص طحال برای طبقه بندی اپیدمی اسپلین ریت میگویند. در کودکان زیر ده سال نسبت به بزرگسالان معاینه طحال راحت تر است.

اگر از هر ۱۰۰ بچه کمتر از ۱۰نفر طحال بزرگ شده داشتند منطقه هیپواندمیک است یعنی میزان مالاریا کم است اگر ۱۱تا ۵۰نفر باشد مزواندمیک است و ۵۱ تا ۷۵ هایپراندمیک است و بیشتر از ۷۵ هولواندمیک است.

قند خون

یکی از علائم مالاریا که خیلی هم مهم است در زنان باردار هایپوگلایسمی یا کاهش قند خون است که علت اصلی آن کینین است که داروی اصلی ضد مالاریاست. یکی از عوارض مصرف آن افزایش انسولین و کاهش قند خون است.

علت دیگه هایپوگلایسمی آسیب به کبد است که یک ارگان مهم در متابولیسم قند هاست چون در مالاریا شیزوگونی در کبد اتفاق میوفتد.

علت دیگر آن افزایش متابولیسم بدن به علت تب است و قند زیادی مصرف میشود به همین دلیل زنان باردار مبتلا به مالاریا به علت کاهش قند خون میمیرند.

سایر علائم مالاریا

همانطور که گفته شد فالسی پاروم کشنده ترین پلاسمودیوم است. میزان پارازیتمی آن ( میزان انگل در خون ) تا ۵درصد است اما در بقیه تا ۲درصد حداکثر RBC ها انگل دارند پس یکی از علامت ها برای تشخیص نوع مالاریا پارازیتمی است.

فالسی پاروم تمام بدن را درگیر میکند که در مغز باعث استیکی و سکته مغزی میشود و در معده و دستگاه گواش درگیر شده و باعث اسهال خونی میشود. همچنین فالسیپاروم غدد فوق کلیه را هم درگیر میکند که به آن مالاریا سرد میگویند و فرد دچار کاهش شدید فشار خون میشود.

همولیز ناگهانی و دسته جمعی RBC های سالم و انگل زده را تب پیشاب سیاه میگویند در این بیماری، بیمار در ادرارش هموگلوبین زیاد دفع میکند و رنگ ادرارش تیره است که بیشتر در فالسی پاروم دیده میشود اما به طور نادر در ویواکس و مالاریه دیده میشود.

کلیه

اگر کلیه در مالاریا درگیر شود به آن گلومرونفریت میگویند و در گلومرول های کلیه انگل ها رسوب کرده اند.

ریه

در مالاریا ریوی باعث علائمی نظیر سرفه، تنگی نفس و تجمع آب در ریه میشود.

مالاریا چگونه تشخیص داده میشود؟

• آزمایش خون (بلاد اسمیر) : گسترش خونی انجام میدهند که دونوع گسترش نازک (یک لایه) و ضخیم ( ۱۵تا ۲۰لایه) دارد.
• از بیماری هیستوری گرفته میشود که آیا سابقه مسافرت به مناطق مالاریا خیز را داشته یا نه در این صورت آزمایش خون گرفه میشود.
• گسترش نازک مهم تر است چون نوع مالاریا را مشخص میکند و در کل آزمایش گسترش خونی مهم ترین و حساس ترین و بهترین روش تشخیص مالاریاست.
• یک راه دیگر تست سرولوژی است که خیلی به درد مالاریا نمیخورد چون در هفته اول هنوز مالاریا در خون است و آنتی بادی تولید نشده یا کم است.
• یک روش دیگر کشت پلاسمودیوم است که بیشتر روی گونه های جوندگان انجام میشود چون کشت پلاسمودیوم سخت است.
• یک روش دیگر PCR یا تست های ملوکولی است.
• روش دیگر Rapid Test است که در این تست دو پروتئین یا مونوکلونال آنتی بادی (آنتی بادی هایی که فقط علیه یک آنتی ژن ساخته میشوند.) روی نوار نیتروسلولز میچسبانند یکی از این آنتی بادی ها ضد هیستیدین ریچ پروتئین است یا HRP2 که برای تشخیص فالسی پاروم به درد میخورد یک آنتی بادی دیگر ضد لاکتات دهیدروژناز LDH است که برای همه پلاسمودیوم ها بدرد میخورد از دومی برای تشخیص وجود مالاریا استفاده میشود و از اولی برای تشخیص دادن فالسی پاروم بودن یانبودن آن استفاده میشود.
• بهترین زمان برای خون گیری از بیمار بعد از پاروکسیزم است و بلافاصله بیمار مشکوک به مالاریا باید آزمایش خون انجام دهد چون ممکن است مالاریا استیکی بدهد و فرد سکته مغزی کند.
  

پیشگیری از مالاریا

• روش های مختلفی پیشنهاد شده است از جمله مبارزه بیولوژیک یا زیست شناسی یعنی محل زندگی پشه را از بین ببریم اما این روش کارآمد نیست چون به هرحال آب هرجا پیدا میشود و میتواند تخم گذاری کند.
• یک روش دیگر اینکه از ماهی گامبوزیا که لارو های آنوفل را میخورد استفاده میکنند که این هم موفقیت آمیز نیست چون همه لارو ها را نمیخورد.
• یک باکتری به نام باسیلوس تورنجینسیس که لارو آنوفل را از بین میبرد

همه این موارد از جمله مبارزات بیولوژیک برای پیشگیری از مالاریا هستند که با شکست مواجه شدند حتی نسبت به سموم حشره کش ها هم مقاوم هستند

• بهترین روش برای پیشگیری از مالاریا استفاده از پشه بند آغشته به مواد حشره کش است.
  

درمان مالاریا

اولین بار بقراط از پوست درخت گنه گنه استفاده کرد که دارای کینین است امروزه از مشتقات کینین برای درمان مالاریا استفاده میشود از جمله (کلروکین ، نفلوکین، امودیا کین) که همه آن ها مراحل انگل در خون را از بین میبرند و شیزونتی ساید خونی هستند.

ساید به معنای کشنده است اما استاتیک فقط باعث توقف میشود و نمیکشد مثلا شیزونتی استاتیک فقط جلوی تکثیر شیزونت هارا میگیرد اما آنها را نمیکشد.

داروهای دیگری مانند پریمتامین برای درمان اسپوروزوئیت ها به کار میرود. پروگوانیل نیز اسپروزوئیت را از بین میبرد. پرمیاکین کینوسید که گامتوسیت ها را از بین میبرد.

نوعی که مقاومت دارویی دارد فالسی پاروم و تاحدودی ویواکس است. معمولا مقاومت دارویی فالسی پاروم را با دوتا دارو جبران
میکنند: فنسیدار+ کلروکین (خود فنسیدار از دو داروی پریمتامین + سولفادوکسین) تشکیل شده است.

برای مصرف دارو حتما باید آزمایش انجام شود و با توجه به شرایط فرد پزشک دارو را تجویز کند.

ایمنی در مالاریا

ایمنی در مالاریا ایمنی لازم (همراه) است مثل توکسوپلاسما (پر ایمیونیشن) یعنی تا زمانی که انگل هست ایمنی هم هست.

دونوع مصونیت داریم: ذاتی و ژنتیک. برخی از پلاسمودیوم ها ذاتا به بدن انسان وارد نمیشوند و ممکن است مثل مالاریا میمون به انسان منتقل شوند(پلاسمودیوم نوالزی).

ژنتیکی اینگونه نیست مثلا کسانی که RBC غیرطبیعی مثلا داسی شکل دارند انگل نمیتواند هموگلوبین را بخورد و فرد مالاریا نمیگیرد و کسانی که فاویسم دارند مالاریا فالسی پاروم را نمیگیرند و کسانی که دافی فاکتور منفی هستند نسبت به ویواکس مقاوم اند.