علائم بیماری مولتیپل میلوما

علائم مولتیپل میلوما را در این مطلب به طور کامل بررسی میکنیم. همچنین در یک مطلب جداگانه به طور کامل بیماری مولتیپل میلوما را بررسی کردیم. برای آشنایی با اینکه مولتیپل میلوما چیست و چگونه باعث ایجاد بیماری میشود روی این لینک کلیک کنید. همچنین برای آشنایی با روش و مراحل تشخیص مولتیپل میلوما نیز روی این لینک کلیک کنید.

علائم مولتیپل میلوما

درد، شکستگی و دردناکی استخوان

شایعترین علامت بالینی درد استخوانی است که در  ۷۰ درصد موارد بصورت درد پشت و ( درد دنده ها و ستون مهره ها) دیده میشود.

بدلیل تکثیر بیش از حد پلاسماسل ها در مغز استخوان، تخریب و خوردگی استخوان بوجود می آید و به همین دلیل ممکن است استخوان ها بشکنند که با درد لوکالیزه (دردی که در محل است) خود را نشان میدهد. درد جنرالیزه (منتشر) استخوان ایجاد نمی کند.

تفاوت آن با درد سرطان متاستاتیک (که این هم مانند  مالتیپل میلوما ستون مهره ها را درگیر می کند) این است که در سرطان متاستاتیک درد شب ها مریض را از خواب بیدار میکند و با استراحت تشدید میشود درحالی که میلوم با فعالیت تشدید و با استراحت کاهش میابد.

ضایعات استخوانی در علائم مولتیپل میلوما بر اثر پرولیفراسیون تومور و OAF بوجود می آیند و بنابراین این ضایعات لیتیک هستند (یعنی بر اثر تخریب به وجود آمده اند) و پلاستیک نیستند.

ضایعات پلاستیک دارای فعالیت رشدی هستند و بنابراین در اسکن های هسته ای مواد رادیواکتیو را به خود جذب می کنند اما ضایعات لیتیک، هیچ فعالیت بیولوژیکی ندارند (چون این ضایعات اصلا سلول ندارند و بر اثر تخریب یک ناحیه بوجود آمده اند) و در نتیجه در اسکن هسته ای ماده رادیواکتیوی را به خود جذب نکرده و دیده نمیشوند.

ممکن است ضایعات استخوانی قابل لمس باشند و حتی ممکن است مهره ها collapse و دچار خوردگی شوند. در مولتیپل میلوما، سلول های پلاسماسل ( OAFفاکتور فعال کننده استئوکلاست) ترشح میکنند که باعث تخریب استخوان از طریق فعال کردن استئوکلاست ها و سرکوب استئوبلاست می شود ئ باعث ایجاد علائم مولتیپل میلوما در استخوان میشوند.

اینترلوکین ۱ ، TNF͏,  Rank-ligand͏ ،VEGF هم باعث فعال شدن استئوکلاست ها میشوند. برای سرکوب OAF و کاهش درد از کورتون ها و انیترفرون ها استفاده می کنند. این مواد هم باعث کاهش درد و علائم مولتیپل میلوما و هم باعث جلوگیری از پیشرفت بیماری از طریق مهار OAF میشوند.

گاهی اوقات ضایعات قابل لمسی در استخوان بوجود می آید. مثلا بیمار ممکن است با لمس جمجمه یک چیزای قلمبه قلمبه ای روی استخوان جمجمه احساس کند.

آلکالن فسفاتاز نرمال است زیرا مولتیپل میلوما استئولیتیک است و آلکالن فسفاتاز در مواردی که بیماری استئوبلاستیک (استخوان ساز) است، بالا میرود.

حساسیت به عفونت ها از دیگر علائم مولتیپل میلوما است

دومین علامت شایع بعد از درد استخوانی در علائم مولتیپل میلوما حساسیت به عفونت ها است، به خصوص در برابر گرم منفی ها و آنتی ژن های پلی ساکاریدی.

شایع ترین محل عفونت ها ریه و کلیه است (پنومونی و نفرایتیس)

باکتری های شایع استرپ نومونیه، استاف اورئوس، کلبسیلا و E.coli هستند.

در ۲۵ درصد موارد از بیماران، تابلوی اصلی بیماری، عفونت های راجعه و مکرر است (یعنی خوب میشود و دوباره عود می کند) که ۷۵ درصد از همین عفونت ها بسیار جدی میشوند. دلیل حساسیت به عفونت ها، هایپوگاماگلوبولینمیاست چون یک کلون خاص (و متعاقبا فقط یک نوع آنتی بادی) تکثیر شده و تولید سایر کلون ها و سایر آنتی بادی ها سرکوب شده است زیرا بیشتر دخایر گاماگلوبولین بدن برای ساخت همان یک نوع آنتی بادی که سرطانی شده، استفاده شده است. همان یک کلونی هم که تولیدش زیاد شده است، آنتی ͏ بادیهایش طبیعی نبوده و عملکرد خوبی ندارند ͏.

لنفوسیت های Tدر ضمن ایجاد علائم مولتیپل میلوما عموما طبیعی هستند ولی تعداد +CD4 ها،محتوای لیزوزوم ͏ گرانولوسیتها (مثل PMNها) و سرعت مهاجرت آنها کاهش، و سیستم کمپلمان هم مختل میشود و از آنجایی که ایمنی هومورال،سلولار و کمپلمان هماهنگ با هم کار می کنند، هر سه سیستم مختل خواهند شد و فرد به شدت در برابر عفونت ها آسیب پذیر میشود.

نارسایی کلیه یکی از علائم مهم مولتیپل میلوما است

نارسایی کلیه سومین علامت شایع در علائم مولتیپل میلوما است.

توکسین ها از دلایل رنال نارسایی کلیوی هستند:

سم های برونزاد موادی خارجی مثل مثل ضدیخ هستند که برای بدن سمی هستند و شخص عمدا یا سهوا مصرف میکند.
سموم درونزاد موادی در خود بدن هستند که یا در اثر شرایط خاصی آزاد میشوند و مضر هستند یا مواد عادی و یون های ضروری بدن هستند که میزان بیش از حد آن ها برای بدن سمی است.

سموم درونزاد و برونزادی که علائم مولتیپل میلوما را ایجاد میکنند :

• کلسیم ← کلسیم با فسفر باند شده و در کلیه رسوب میکند و به توبول ها آسیب میزند
• اسید اوریک ← بدلیل افزایش turn overاستخوانی، اسیداوریک زیاد شده و در کلیه رسوب میکند
•  ۲۵موارد نارسایی کلیوی بدلیل هایپرکلسیمی ناشی از لیز استخوان است
• مسکن ها مثل NSAIDs ها و مهارکننده های فعالیت استئوکلاستی (مثل بیس فسفونات ها) نیز، اثرات توکسیک بر کلیه خواهند داشت
• عفونت ها هم میتوانند عامل نارسایی کلیوی باشند
• خود سلول های نئوپلاستیک میتوانند کلیه را infiltrated کنند. بدین معنا که به درون آن نفوذ کرده و سبب نارسایی کلیوی شوند.
• در فرم Light chain myeloma بدلیل حضور زنجیره های سبک در کلیه، Tubular damage ایجاد میشود

آمیلوئیدوز

سرطان، روماتوئید و عفونت طولانی میتوانند آمیلوئیدوز ایجاد کنند که سبب نارسایی کلیه خواهد شد. بر اثر افزایش پاراپروتئین در خون، ویسکوزیته یا فشار اسمزی خون افزایش پیدا می کند که در نتیجه فیلتراسیون مویرگی و خونرسانی به بافت ها از جمله کلیه کاهش پیدا کرده و باعث نارسایی کلیه میشود.

ممکن است محتوای لیزوزومی سلول ها آزاد شده و باعث آسیب به توبول ها شود.

حدود ۱۷مکانیسم برای آسیب به کلیه ها وجود دارد. اولین علامت ناشی از آسیب به توبول های کلیه، سندروم ͏ renal Tubular acidosis proximal است که fanconi تایپ ۲ است. یعنی در عملکرد لوله پروگزیمال اختلال ایجاد میشود. پس:
گلوکز و اسیدآمینه از ادرار دفع میشود (زیرا لوله پروگزیمال محل بازجذب گلوکز و اسید آمینه است) و اسیدوز به وجود می آید (چون لوله پروگزیمال محل ترشح + H به لوله ادراری است)

این افراد همانطور که گفته شد، بدلیل وجود زنجیره های سبک در کلیه، پروتئینوری هم دارند. همانطور که گفته شد این زنجیره های سبک موجود در ادرار به پروتئین بنت-جونز معروف هستند.

در آزمایشگاه نوارهای مخصوصی وجود دارند که اگر این نوارها را در ادرار بزنیم، اگر پروتئین در ادرار وجود داشته باشد، نوار تغییر رنگ خواهد داد. نوار ادراری دیپ استیک به پروتئین آلبومین حساس است و در برابر پروتئین بنت-جونز تغییر رنگ ندارد در صورتیکه در مالتیپل میلوما، گلومرول های کلیوی آسیب ببینند، برخلاف حالت قبلی، همه پروتئین های موجود در خون (مثل آلبومین) در ادرار دیده میشود و در این صورت نوار ادراری دیپ استیک هم تغییر رنگ خواهد داد.

M component خاصیت کاتیونیک داشته و باعث رتانسیون (احتباس) کلر در کلیه میشود. ممکن است فرد نارسای کلیه نداشته باشد اما با توجه به شرایطی که دارد (مثل هایپرکلسیمی، افزایش ویسکوزیته خون و ..). با کوچکترین تحریکی (مثل خوردن NSAIDیا دهیدریشن) دچار نارسایی حاد کلیوی شود.

کم خونی ( آنمی)

بیماران آنمی نورموکروم نورموسیت (اندازه گلبول قرمز و MCV نرمال) دارند که به دلیل پر شدن مغز استخوان توسط پلاسماسل هاست.

همولیز به مقدار کم دیده میشود (بدلیل وجود پاراپروتئین).

ممکن است آنمی مگالوبلاستیک در اثر کمبود فولیک اسید و B12به وجود آید.

ترومبوسیتوپنی و گرانولوسیتوپنی از دیگر علائم مولتیپل میلوما است که بسیار نادر است.

برای تشخیص آنمی از CBC استفاده می کنیم.

هایپرکلسیمی

در اثر لیز استخوان کلسیم به خون وارد شده و مریض با هایپر کلسمی مراجعه میکند حتی ممکن است تابلوی اصلی بیماری باشد.

بیمار ممکن است با گیجی، منگی، کاهش هوشیاری، تشنگی و افزایش ادرار و حتی بی هوشی مراجعه کند (علائم هایپرکلسیمی) هایپرکلسمی در الکتروکاردیوگرافی Q-Tاینتروال را کاهش میدهد.

هیپوکلسیمی باعث تتانی و فلج اسپاسمیک میشود. در حالت تتانی،عضلات در برابر محرک کم، واکنش زیاد نشان میدهند.

اختلالات انعقادی در علائم مولتیپل میلوما نیز گاهی رخ میدهد

پلاکت ها به وسیله آنتی بادی ها بصورت غیر طبیعی فعالیت می کنند و لخته به درستی ایجاد نمیشود. M component موجود در خون این افراد، با فاکتورهای  انعقادی اختلال کرده و مانع از تشکیل درست لخته میشود.

ممکن است فرد دچار DVT یا ترومبوز شود که بیشتر به علت مصرف داروهای تالیدومید است.

فنومن رینود که نوعی آسیب عروق است گاهی در علائم مولتیپل میلوما دیده میشود

نوعی واسکولوپاتی است. در این فرایند در ابتدا رگ تنگ میشود و دست سفید میشود. در ادامه بر اثر تنگی بیش از حد رگ، دست کبود میشود و پس از مدتی، تنگی رگ برطرف شده دست قرمز میشود.

این امر بدلیل حضور پاراپروتئین در خون است این پدیده در میلوم های IgM ،IgG3و IgA شایع تر است.

کرایوگلوبولینمی

M component ها روی هم جمع شده و کرایوگلوبولینمی ایجاد می کنند.

اختلالات نورولوژیک (عصبی)

هایپرکلسیمی بر مغز اثر گذاشته و باعث لتارژی، زخم، افسردگی و منگی میشود.

هیپرویسکوزیتی خون باعث سردرد، ضعف، اختلال بینایی و رتینوپاتی میشود.

هنگامی که استخوان کولاپس میشود یا میشکند، ممکن است به نخاع یا اعصاب مجاور آسیب برساند.

گاهی اوقات آمیلوئید باعث اینفیلتره شدن اعصاب میشود.

گاهی اوقات بر اثر داروهایی که در درمان به کار میروند (مثل تالیدومید) اختلالات عصبی دیده می شود.

هیپرویسکوزیتی

باعث کاهش فیلتراسیون مویرگی و در نتیجه کاهش خونرسانی به بافت ها از جمله کلیه ها میشود که در نهایت نارسایی کلیه ایجاد می کند.

باعث ایجاد فنومن رینود میشود.

ویسکوزیته نسبی را با آب میسنجیم. ویسکوزیته خون، ۱/۸ برابر ویسکوزیته آب است. در افراد مبتلا به مالتیپل میلوما، هنگامی که ویسکوزیته به ۵یا ۶میرسد، تظاهرات بالینی بروز می کنند.