سرفه به خودی خود یک مکانیسم طبیعی و یک رفلکس نجات بخش است اما همین مکانیسم هم میتواند دچار اختلال شده و خود به عنوان یک بیماری تلقی شود. در این مطلب از سلامتانه ابتدا به بررسی مکانیسم سرفه میپردازیم و می آموزیم که سرفه چگونه ایجاد میشود، سپس با افتراق سرفه علامت دار و سرفه مختل به بررسی سرفه مزمن میپردازیم. در ادامه با ما همراه باشید.
آنچه در این پست می آموزیم: (خواندن این سرفصل ها توصیه میشود)
مکانیسم سرفه
سرفه در واقع یک راه محافظتی برای ریه هاست و وقتی موادی سعی در ورود به بافت اصلی ریه را دارند مکانیسم سرفه وارد عمل شده و باعث جلوگیری از ورود این مواد به پارانشیم ریه میشوند.
گیرنده های عصبی خاصی مانند فیبر های تطبیقی سریع و فیبر های C در مناطقی مثل حلق، حنجره، مری و برونشیول های انتهای وجود دارند که میتوانند توسط مواد شیمیایی خاص مثل کاپسایسین و عوامل مکنیکی مثل ذرات موجود درهوای آلوده تحریک شوند. تحریک این گیرنده ها باعث انتقال پیام حسی از طریق عصب واگ و عصب حنجره ای فوقانی به ناحیه ی مرکز سرفه در مغز میشوند و در نهایت با پیامی که مرکز سرفه ارسال میکند سرفه آغاز میشود.
همچنین به شکل ارادی هم ما میتوانیم سرفه کنیم که اینبار پیام سرفه به جای مرکز سرفه از کورتکس مغز ارسال میشود.
درجریان سرفه ابتدا تار های صوتی به هم نزدیک میشوند و باعث میشوند مجرای هوایی فوقانی مسدود شود. سپس عضلات بازدمی منقبض میشوند و فشار مثبت بالایی را رد داخل قفسه سینه ایجاد میکنند. در این حین عضلات صاف مجاری هوایی نیز منقبض میشوند و مسیر های هوایی باریک میشوند. سپس درنهایت انقباض در حلق از بین میرود و هوای حبس شده که تحت فشار عضلات تنفسی است با فشار زیادی خارج میشود.
شرح کامل و تخصصی مکانیسم سرفه را میتوانید در اینجا بخوانید.
ایجاد سرفه (قدم به قدم) :
- تار های صوتی به هم نزدیک شده و باعث انسداد مسیر هوایی فوقانی میگردد.
- عضلات بازدمی منقبض شده و فشار ۳۰۰ mm Hg داخل قفسه سینه ایجاد میشود .
- با از بین رفتن فشار ناگهانی در لارنکس، جریان سریع بازدمی ایجاد میشود
- انقباض عضلات صاف برونش به همراه فشار دینامیک راه های هوایی، لومن مجرا را تنگ کرده و سرعت بازدم را به حداکثر میرساند. سرفه انجام شد 🙂
انواع سرفه
همانطور که دیدیم سرفه به خودی خود علاوه بر اینکه یک بیماری نیست بلکه یک مکانیسم محافظتی است که ریه را دربرابر عوامل بیماری زا و… محافظت میکند اما همین سرفه در شرایطی میتواند خود به عنوان یک بیماری خوانده شود یا اینکه باعث یک بیماری شود. در این قسمت از مطلب ما شرایطی را بررسی و مقایسه میکنیم که در آن سرفه به عنوان یک بیماری به شمار میرود یا میتواند باعث یک بیماری شود.
۱. سرفه مختل یا سرفه غیر موثر
مکانیسم دفاعی سرفه اگر ضعیف باشد یا به شکل غیر موثر انجام شود نمیتواند وظیفه خود را به درستی انجام دهد و راه های هوایی را پاکسازی کند. در واقع سرفه مختل یا غیر موثر سرفه ای است که قدرت لازم و کافی را برای بیرون فرستادن مواد خارجی یا موکوس به خارج از راه های هوایی را ندارد. در چنین شرایطی احتمال ابتلا به عفونت های شدید تنفسی و حتی عفونت های غیر معمول بسیار افزایش پیدا میکند.
در برخی موارد علی رغم اینکه قدرت سرفه طبیعی است، ولی توانایی دفع ترشحات را ندارد. علت این موضوع یکی از موارد زیر است:
- غیرطبیعی بودن ترشحات راه های هوایی مثل برونشکتازی ناشی از فیبروز کیستیک
- ناهنجاری های ساختمانی در راه هوایی مثل تراکئومالاسی به همراه کلاپس بازدمی در زمان سرفه
دلایلی که باعث ایجاد سرفه مختل میشوند عبارتند از:
- کاهش قدرت عضلات بازدمی
- کاهش قدرت عضلات دمی
- دفرمیتی جدار قفسه سینه
- اختلال انسداد گلوت
- تراکئوستومی
- تراکئومالاسی
- ترشحات غیرطبیعی راه های هوایی
- کاهش فعالیت مرکز تنفس مثل بیهوشی، کما و…
۲. سرفه بیش از حد
درست است که سرفه یک عامل محافظتی است اما اگر سرفه بیش از حد باشد باعث آسیب های بسیار جدی و حتی مرگ میشود! دیدیم که در ضمن ایجاد سرفه فشار درون قفسه سینه افزایش پیدا میکند و با خروج ناگهانی هوا سرفه ایجاد میشود. حال اگر این ادامه پیدا کند موجب عوارض زیادی مثل شکستگی دنده ها، خستگی، استفراغ، سنکوپ و… شود. سرفه می تواند فتق های شکمی یا اینگوینال و بی اختیاری ادرار را نیز تشدید نماید.
۳. سرفه علامت دار
برخلاف موارد عادی که سرفه یک مکانیسم طبیعی و دفاعی است، گاهی سرفه علامت یک بیماری است. یعنی یک بیماری وجود دارد و آن بیماری باعث ایجاد سرفه میشود. در این حالت با توجه به مدت زمانی که سرفه ایجاد شده و وجود داشته است تقسیم بندی زیر انجام میشود که میتواند در تشخیص نهایی آن بیماری بسیار کمک کند.
اگر کمتر از سه هفته طول کشیده باشد. بیشتر به دلیل عفونت راه های هوایی، آسپیراسیون، عوامل شیمیایی و دود است.
اگر از ۳ تا ۸ هفته طول کشیده باشد. معمولا به علت باقی مانده تراکئوبرونشیت هایی مثل سیاه سرفه یا سندرم سرفه بعد از عفونت ویروسی ایجاد میشود.
اگر بیشتر از هشت هفته طول کشیده باشد. در این حالت ممکن است توسط بیماری های قلبی، بیماری های التهابی ریه، عفونت ها و سرطان های ریه ایجاد شده باشد.
از بین سه مورد بالا، سرفه مزمن نیاز به بررسی بیشتر و جدی تری دارد چرا که عواملی که باعث ایجاد سرفه مزمن میشوند میتوانند بسیار گوناگون و از طیف بی خطر تا تهدید کننده حیات را شامل شوند. لذا در ادامه به طور خاص و کامل به بررسی سرفه مزمن میپردازیم و سپس در پایان این مطلب نیز به بررسی درمان سرفه به طور کلی میپردازیم.
بذارید نکته بالا رو خوب براتون شرح بدم. یکی سرما میخوره(عفونت ویروسی) و بعد از یه مدتی حالش خوب میشه بجز سرفش. این مشکل دیگه مال سرماخوردگی نیست و دلیلش تحریک بیش از حد اعصابه(یعنی آنتی بیوتیک و اینا دیگه جواب نمیده). با التهابی که قبلا برای فرد در راه های هوایی بزرگ ایجادشده به واسطه تحریک یک برونکواسپاسم برای فرد به وجود میاد و فرد شروع میکنه به سرفه کردن. حالا با این بیمار باید چیکار کرد؟ (البته فقط دکتر باید تجویز کنه) دکترا به این حالت میگن post tussive syndrome و بهترین درمانش هم استفاده از یک داروی برونکودیلاتور هست. (تجربه نشون داده بخور آب هم کمک میکنه ولی نه برای درازمدت) مثلا اسپری بکروتاید این حساسیت رو خوب میکنه. البته اگه بچه بود و نتونست تحمل کنه شربت تئوفیلین مناسبه.(انتی بیوتیک هم که ممنوعه کلا).
سرفه مزمن
همانطور که گفته شد سرفه مزمن یعنی وقتی که فرد بیشتر از هشت هفته سرفه داشته باشد و معمولا با نگاه سطحی نمیتوان دلیلی برای این سرفه پیدا کرد. در مواجهه با سرفه مزمن اول یکسری بررسی ها انجام میشود و در نهایت با رد کردن هرکدام از عوامل ایجاد کننده سرفه مزمن تشخیص نهایی گذاشته شده و درمان آغاز میشود.
ارزیابی سرفه مزمن
در ابتدا و پیش از معاینه باید وضعیت کلی شخص بررسی شود و اینکه در این هشت هفته مواجهه با سرفه چه شرایطی داشته است و در چه شرایطی بهتر و بد تر شده است و همچنین آیا عوارض و مشکلات دیگری هم وجود دارد یا خیر. وجود خلط یکی از شرایط مهم است که باید حتما به وجود یا عدم وجود خلط توجه شود.
وجود یا عدم وجود خلط، تشدید یا بهبود علائم با درازکشیدن و خوابیدن و همچنین میزان تشدید یا فروکش کردن علائم با ورزش (معمولا علائم بالینی نمیتوانند به پزشک دلیل بیماری را نشان دهد.
- سمع ویز و کراکل مطرح کننده بیماری های قلبی-ریوی میباشند.
- مجاری گوش و پرده گوش باید بررسی شوند چرا که گاهی آسیب به این دو منجر به تحریک عصب آرنولد و ایجاد رفلکس سرفه میشود
- مجاری بینی نیز باید بررسی شود که آیا رینیت وجود دارد یا خیر
- چماقی شدن ناخن ها نیز نشانه هیپوکسی است که خود مطرح کننده یک گروه از بیماری هاست
- بیماری های گسترده و سیستمیکی مثل سارکوئیدوز نیز میتوانند منجر به سرفه شوند بنابراین معاینات کلی و سیستمیک نیز لازم است
- تصویر اشعه ایکس قفسه سینه تقریبا همیشه اولین قدم در ارزیابی فرد مبتلا به سرفه مزمن است.
- ارزیابی خلط در افرادی که خلط دارند ضروری است. بررسی های سیتولوژی، کشت باکتریال و بررسی میکروسکوپی خلط. خلط خونی احتیاج به بررسی بیشتری دارد
علل ایجاد کننده سرفه مزمن
همانطور که گفته شد اولین قدم تصویر قفسه سینه است. اگر این تصویر نرمال نباشد، با توجه به ضایعه و ویژگی های آن در تصویر نسبت به تشخیص یا بررسی بیشتر اقدام میشود که در این حالت بررسی کار دشواری نیست چرا که از نوع و ویژگی های ضایعه غیرنرمال میتوان به راحتی پلن بعدی ارزیابی را پی ریزی کرد.
حال اگر تصویر اشعه ایکس نرمال باشد و چیز غیر نرمالی را نشان ندهد، علت اصلی سرفه مزمن یکی از موارد زیر است:- آسم نوع سرفه ای
- رفلکس معده به مری
- درناژ پشت حلق
- دارو های خاص مثل ACE Inhibitors
البته فقط این چهار تا نیستن، اینا هم بقیش: سندروم سرفه افزایش حساسیتی، برونشیت ائوزینوفیلیک مزمن
در ادامه به بررسی هرکدام از این موارد میپردازیم.
مصرف دارو های ACE Inhibitors یکی از علل های اصلی سرفه مزمن با گرافی طبیعی قفسه سینه است
مصرف اصلی این دارو ها در کنترل فشار خون است و باتوجه به شیوع بالای فشار خون مصرف این دارو ها نیز میتواند زیاد باشد.
ACE یک آنزیم در بدن ما است که برادی کینین را متابولیزه میکند و دارو های ACE Inhibitors درواقع با مهار آنزیم ACE باعث تجمع برادی کینین در بدن میشود که البته به آرامی دفع میشود. گاهی در ۵ تا ۳۰ درصد مصرف کنندگان این دارو ها برادی کینین تجمع یافته باعث تحریک پایانه های عصبی میشود. درواقع ژن گیرنده نوروکینین ۲ در این افراد دچار پلی مورفیسم شده است که باعث حساسیت این افراد میشود.
در این حالت فرد باید مصرف دارو راه قطع کند و اگر پس از یکماه سرفه اش بهبود نیابد میتوان نتیجه گرفت که سرفه وی در اثر مصرف دارو های مهار مننده آنزیم ACE نبوده است.
اگر هم علائم فرد بهبود یافت برای درمان درواقع باید مصرف این دارو ها قطع شود و بهتر است با داروهای بلاک کننده رسپتور آنژیوتانسین جایگزین شوند.
درناژ پشت حلق هم میتواند دلیل سرفه مزمن باشد
ترشحات و خلط پشت حلق هم میتوانند از طریق دو اتفاق سرفه مزمن ایجاد کنند :
- تحریک گیرنده های حسی مسیر رفلکس سرفه
- آسپیره شدن ترشحات به داخل راه های هوایی
وجود این ترشحات علت های مختلفی میتواند داشته باشد اما سینوزیت مهم ترین دلیل این ترشحات و خلط پشت حلق است. در این حالت صاف کردن مکرر سینه، عطسه، آبریزش بینی و ازدیاد خلط میتواند دیده شود. همچنین در بینی این افراد ترشحات موکوسی و چرکی زیاد به همراه ادم و التهاب مخاط و پولیپ بینی نیز ممکن است مشاهده گردد.
البته باید توجه داشت که در بسیاری از افراد وجود ترشحات پشت حلق باعث ایجاد سرفه نمیشود.
رفلکس معده به مری
GERD یا رفلکس محتویات و اسید معده به مری خود یک بیماری مجزاست که در مطلب همه چیز در باره رفلاکس معده به مری به طور کامل به آن پرداخته ایمو همچنین دارو های اصلی در درمان این بیماری را میتوانید در مطلب دارو های کاهنده اسید معده بخوانید.
ارتباط GERD با سرفه پیچیده و تا حدی ناشناخته است. درواقع با ورود محتویات معده به مری باعث تحریک مسیر های رفلکس موجود در مری میشود. همچنین این محتویات ممکن است تا حلق بالا بیایند و یا حتی وارد نای شوند و برونشیت شیمیای را ایجاد کنند که خود باعث پنومونی میشود.
بسیاری از افراد مبتلا به بیماری رفلاکس به سرفه مزمن دچار نمیشوند بنابراین در ارتباط این دو با هم و مکانیسم های آن کماکان شبهه وجود دارد اما دیده شده است در افراد مبتلا به سرفه مزمن و رفلاکس همزمان با درمان رفلاکس سرفه مزمن نیز بهبود یافته است.
آسم نوع سرفه ای اصلی ترین دلیل سرفه مزمن با گرافی طبیعی است
آسم علت بیش از ۹۰ درصد سرفه های مزمن همراه با عکس قفسه سینه نرمال است. درواقع آسم نوع سرفه ای نوع خاصی از آسم است که تظاهر اصلی آن سرفه است که برخلاف آسم معمولی در کودکان بسیار شایع تر است. اگر کسی در مواجهه با عوامل تشدید کننده آسم شروع به سرفه کند و با دور شدن از این عوامل بهبود پیدا کند، آسم سرفه ای مطرح میشود.
این نوع سرفه به وسیله داروهای موثر بر آسم درمان میشود.آسم سرفه ای به کمک کورتیکواستروئید استنشاقی و مصرف متناوب β آگونیست های استنشاقی درمان میشود.
برای اینکه ببینید در آسم چه اتفاقی می افتد مطلب اختصاصی در مورد آسم را از سلامتانه بخوانید.
در کلینیک
تست های تشخیصی آسم سرفه ای:
١- تست تحریکی با متاکولین، اگراین تست منفی باشد، آسم رد میشود. (خیلی مهم)
۲- مانیتورینگ Expiratory Peak Flow در منزل در بیمارانی که قادر به سنجش دقیق در منزل هستند، این روش، تست مؤثر و اقتصادی است.
۳- اسپیرومتری: انسداد راه هوایی در پاسخ به برونکودیلاتورها رفع میگردد
سندرم سرفه افزایش حساسیتی(Cough Hypersensitivity Syndrome)
حساس شدن پایانه های عصبی حسی و راه های عصبی آوران عامل سرفه مزمن مقاوم به درمان هستند. در واقع با افزایش سوسول شدن پایانه های عصبی بیمار با تحریکات کوچیک(خندیدن،فعالیت، حرف زدن) سرفه میکنه . پاتوژنز آن شبیه درد نوروپاتیک مزمن است. این بیماری در خانم ها شایع تر بوده و ممکن است سال ها ادامه یابد.
این سندرم با سرفه های خشک با اندکی خلط دارای احساس خارش و حساسیت در حلق تظاهر پیدا میکند. سرفه این بیماران با صحبت کردن، خندیدن یا فعالیت، شدت می یابد.
چجوری تشخیص بدیم؟
هنگامی که سایر علل سرفه مزمن با آزمایشات مختلف رد شده باشند یا درمان ها با شکست مواجه شده باشند، این تشخيص مطرح میشود. پس تشخیص اختصاصی نداره
برونشیت ائوزینوفیلیک مزمن
این بیماری هم موجب سرفه مزمن به همراه Chest X Ray طبیعی میشود.تشخیص این وضعیت با خلط ائوزینوفیلی ۳٪ بدون انسداد جریان هوا یا Hyperresponsiveness برونشیال است.
برونشیت ائوزینوفیلیک مزمن با کورتیکواستروئید استنشاقی به راحتی درمان میشوند.
بیمارانی که هیچ کدام از مشکلات فوق را ندارند
در بیمارانی که به درمان های رایج سرفه مزمن جواب نمی دهند و همچنین بیمارانی که در آنها، علل شایع سرفه مزمن با تست های تشخیصی مناسب رد شده اند؛ حتما باید CT – Scan ریه انجام شود. بیماری های مهمی که موجب سرفه می شوند ولی در عکس قفسه سینه ، دیده نمیشوند، عبارتند از:
١- تومورها،
۲- مراحل ابتدایی بیماری های اینترستيشيال ریه،
۳- برونشکتازی،
۴- عفونت ریه با مایکوباکتریوم های آتیپیک
اگر در بیمار مبتلا به سرفه مزمن، معاینه، فانکشن ریه، اکسیژناسیون و CT – Scan قفسه سینه طبیعی باشد، باید به بیمار مبتلا به سرفه مزمن اطمینان داد که بیماری خطرناکی ندارد
در کلینیک
جمع بندی:
لازمه قبل از این که بریم سراغ درمان علامتی سرفه، از مباحث قبل یه جمع بندی داشته باشیم وقتی بیماری مبتلا به سرفه مزمن است باید به ترتیب مراحل زیر طی شود:
یک : بررسی علائم بالینی( که اهمیت کمی داره)
دو: معاینه بالینی (معاینه صدا های ریه، گوش، ناخن ها، بینی و معاینه عمومی بدن) ، بررسی خلط بیمار در صورت داشتن خلط
سه : گرفتن Chest X Ray (از واجبات و ارکان است) اگه با Chest X Ray تشخیص دادیم که چه بدتر! اگر هم تشخیص ندادیم میریم مرحله بعد
چهار: ببینیم بیمار به کدوم یک از چهار حالت زیر نزدیک تره؟ مصرف مهارکننده های ACE – ترشحات پشت حلق ( Post – Nasal drainage )- رفلاکس گاستروازوفاژیال- آسم
پنج: اگه هیچ کدوم از اینا نبود به سندروم سرفه افزایش حساسیتی و برونشیت ائوزینوفیلیک مزمن(با دیدن ائوزینوفیل در خلط) فکر میکنیم
اگه باز به نتیجه نرسیدیم
شش: انجام CT Scan و رد یا تایید این بیماری ها : تومورها – مراحل ابتدایی بیماری های اینترستيشيال ریه – برونشکتازی – عفونت ریه با مایکوباکتریوم های آتیپیک
هفت: اگر هم CT Scan نرمال بود به بیمار چیزیش نیست. البته پزشک نباید به بیمار نسبت فیلم بازی کردن بده. بلکه بایستی به بیمار اطمینان خاطر بده
سرفه عادتی
شاید دیده باشید بعضیا همیجوری از یه کلمه بیشتر استفاده میکنن. مثلا «خب» یا «اصطلاحا». سرفه عادتی هم همینه. فرد عادت داره که بین حرف زدنش سرفه کنه که جای نگرانی نیست.
درمان سرفه
درمان اصلی سرفه درواقع درمان عاملی است که سرفه را ایجاد کرده است و با درمان آن بیماری علائم سرفه نیز برطرف میشوند.
اما گاهی برای سرفه مزمن علتی پیدا نمیشود یا اینکه خود سرفه بسیار شدید شده است و برای جلوگیری از بروز عوارض نیاز به کنترل سرفه است. در این موارد از داروهای زیر استفاده میشود.
- داروهای نارکوتیک سرکوب کننده سرفه (مثل کدئین یا هیدروکدون) مؤثرترین داروها هستند. این داروها بر مرکز سرفه در Brain Stem اثر میکنند. به علت عوارضی مثل خواب آلودگی، یبوست و وابستگی اعتیاد آور، ضدسرفه های نارکوتیک به صورت طولانی مدت تجویز نمی شوند.
- دکسترومتورفان نیز با اثر بر روی مرکز سرفه در درمان این بیماران مؤثر است. عوارض جانبی دکسترومتورفان نسبت به داروهای نارکوتیک کمتراست؛ همچنین اثربخشی آن نیز کمتر است.
- Benzonatate ، اعصاب حسی در مسیر رفلکس سرفه را مهار می کند. این دارو عارضه جانبی ندارد اما کارایی آن در مهار سرفه، متغیر و غیرقابل پیش بینی است.
- گاباپنتین، پرگابالین و آمی تریپتیلن برای درمان سرفه ایدیوپاتیک مزمن مؤثر می باشند .
- Codeine Phosphate Tab 30mg N=20 هر ۴-۶ ساعت یک قرص
- Dextromethorphan-P Syr N=1 هر ۶ ساعت یک قاشق غذاخوری
- Diphenhydramine Elixir 12.5mg/5mg N=1 هر ۶ ساعت یک قاشق غذاخوری
- Expectorant Codeine Syr N=1 هر ۶ ساعت یک قاشق غذاخوری
- Guaifenesin Syr 100mg/5ml N=1 هر ۶ ساعت یک قاشق غذاخوری
- Diphenhydramine Compound Syr N=1 هر ۶ ساعت یک قاشق غذاخوری
